(Actualisé avec réactions)

par Richard Cowan et Susan Cornwell

WASHINGTON, 22 juin (Reuters) - La majorité républicaine au Sénat américain a présenté jeudi une nouvelle mouture du projet de réforme du système de santé, dont le sort semble d'ores et déjà incertain.

Quatre membres du parti conservateur ont dit ne pas pouvoir la voter en l'état, or les 48 sénateurs démocrates, farouchement opposés à l'abrogation de la mesure la plus emblématique de la présidence Obama, n'ont besoin que de trois voies supplémentaires pour obtenir son rejet.

Mitch McConnell, président du groupe républicain au Sénat, travaille depuis des semaines avec ses lieutenants à cette version amendée du texte adopté de justesse par la Chambre des représentants le 4 mai pour abroger l'Affordable Care Act, plus connu sous le nom d'Obamacare.

Comme prévu, le projet dévoilé jeudi prévoit de supprimer, rétroactivement à partir du début 2017, une taxe imposée aux foyers les plus riches par l'Obamacare pour financer en partie la réforme de l'assurance-santé.

Il préconise également une diminution progressive des subventions fédérales allouées au programme d'assurance maladie des Américains les plus pauvres (Medicaid) et un remodelage des aides octroyées aux personnes à revenu modeste souscrivant leur assurance sur le marché privé.

Ces aides seront désormais liées non plus seulement à l'âge de l'assuré, mais à ses revenus, a déclaré la sénatrice républicaine du Maine Susan Collins, parlant d'une "amélioration majeure".

Selon le Washington Post, le projet McConnell offre plus de latitude aux Etats pour s'exempter des obligations de l'Affordable Care Act et prive le programme Planned Parenthood, qui prend notamment en charge des services liés à l'IVG, de subventions fédérales.

TERRAIN MINÉ

Mitch McConnell avance en terrain miné car le texte adopté par la Chambre des représentants a été jugé trop brutal par une partie de l'aile modérée des républicains tandis que l'aile la plus conservatrice réclamait une rupture plus radicale.

Le président Donald Trump a souhaité que le Sénat élabore une réforme "plus généreuse" que celle approuvée par les représentants, qu'il aurait jugée "mauvaise" en privé.

Pour Rand Paul, représentant de l'aile dure du Parti républicain, "le projet de loi actuel n'abroge pas l'Obamacare. Il ne tient pas les promesses que nous avons faites aux Américains".

"Je m'y opposerai s'il est mis aux voix sous sa forme actuelle, mais je reste prêt à négocier", a-t-il ajouté.

Les républicains s'emploient depuis sept ans à défaire l'Obamacare, mais la réforme, qui a permis à 23 millions d'Américains de se doter d'une assurance maladie, est désormais majoritairement bien vue par l'opinion.

Selon une enquête Reuters/Ipsos, près de 60% des adultes sont convaincus que le texte adopté en mai par les représentants conduira à une hausse du coût de l'assurance santé pour les Américains à faibles revenus et ceux qui ont des antécédents médicaux. Seuls 13% estiment qu'il améliorera le système de santé.

A Wall Street, la présentation du projet républicain a été particulièrement bien accueillie, provoquant une hausse marquée des valeurs du secteur hospitalier et de l'assurance santé.

Une hausse qui se justifie car "les risques à court terme diminueront si les dispositions sur les subventions et Medicaid sont maintenues lors des négociations au Sénat et à la Chambre", estime Sheryl Skolnick, directrice de recherches à Mizuho Securities.

Mitch McConnell a déclaré que les débats sur le texte commenceraient la semaine prochaine et il espère un vote rapide.

Chuck Schumer, président du groupe démocrate à la chambre haute du Congrès, a prédit que cinq ou six jours ne suffiraient pas pour examiner le projet de réforme. (Jean-Stéphane Brosse et Jean-Philippe Lefief pour le service français)