Sword : Formulaire 901 Bis

Le 12 mai 2015 à 11:23

Grand-Duché de Luxembourg Administration des Contributions Directes Großherzogtum Luxemburg

Steuerverwaltung

Grand Duchy of Luxembourg

Direct Tax Administration

1erexemplaire: 1teAusfertigung: 1stsheet: Administration fiscale Fiskalverwaltung Tax Administration

de l'Etat de résidence des Ansässigkeitsstaates of the State of residence du bénéficiaire effectif des Nutzungsberechtigten of the beneficial owner

DEMANDE / ANTRAG / CLAIM

de réduction de remboursement partiel (1)

auf Ermässigung auf teilweise Erstattung

for the reduction for the partial refund

de la retenue d'impôt luxembourgeoise sur les dividendes présentée en application de l'article

der luxemburgischen Abzugsteuer auf Dividenden eingereicht nach Artikel ..........................................................................................................................................................................................

of the Luxembourg withholding tax on dividends presented under Article

de la Convention contre les doubles impositions entre et le Grand-Duché de Luxembourg.

des Doppelbesteuerungsabkommes zwischen .........................................................................................................................................................

und dem Großherzogtum Luxemburg.

of the Double Taxation Convention between and the Grand Duchy of Luxembourg.

I. Bénéficiaire effectif des dividendes / I. Nutzungsberechtigter der Dividenden / I. Beneficial owner of the dividends

Nom et prénom (raison sociale)

Name und Vorname (Firma) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Name and first name (company)

Adresse (rue, n°)

Adresse (Straße, Nr.) ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Address (Street, nr.)

Numéro postal, Domicile (lieu)

Postadresse, Wohnsitz (Ort) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postal address, place of residence

Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe la présente demande

Name, Funktion und Adresse des Bevollmächtigten, der diesen Antrag unterschreibt

Name, status and address of the representative duly authorized to sign this claim

II. Débiteur des dividendes / II. Schuldner der Dividenden / II. Payer of the dividends

Nom et prénom (raison sociale)

Name and first name (company)

Adresse (rue, n°, lieu)

Adresse (Straße, Nr., Ort) .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Address (Street, nr., place of residence)

III. Dividendes / III. Dividenden / III. Dividends

Détermination de la réduction du remboursement(1)d'impôt: (cf. tableau au verso)Bestimmung der Ermäßigung der Rückerstattung (1)der Steuer: (cf. Tabelle auf der Rückseite) Determination of the reduction the refund (1)of the tax: (cf. table on the reverse side)

Le montant du remboursement est à verser à: / Der rückzuerstattende Betrag ist zu zahlen auf: / The amount to be refunded is to be trans- ferred to:

Nom et adresse de la banque ou CCP:

Name und Adresse der Bank oder des Postschecks:.....................................................................................................................................................................................................................................................

Name and address of bank or post office:

Nom et adresse du titulaire du compte:

Name und Adresse des Inhabers des Kontos: ......................................................................................................................................................................................................................................................................

Name and address of account holder:

N° du compte: / Nr. des Kontos: / Account number:.........................................................................................................................................................................................................................................................

40279-5000-IV.2002

- 2 -

Nombre de titres	Nature et forme des titres	Dividende EUR	Date d'attribution du dividende	Montant brut du dividende (y compris la retenue d'impôt) (col. 1 x col. 3)	Retenue d'impôt sur les revenus de capitaux Kapitalertragsteuer Withholding tax
Nombre de titres	Nature et forme des titres	Dividende EUR	Date d'attribution du dividende	Montant brut du dividende (y compris la retenue d'impôt) (col. 1 x col. 3)	en vertu de la législation luxembourgeoise	en application de la Convention	montant à dégrever à rembourser
Anzahl der Aktien	Art und Form der Aktien	Dividende EUR	Datum des Zufliessens der Dividende	Bruttobetrag der Dividende (einschliess- lich der Abzugsteuer) (Kol. 1 x Kol. 3)	gemäss der luxemburgischen Gesetzgebung	nach dem Abkommen	Betrag, der herabzusetzen ist / der rückzuer- statten ist
Number of shares	Nature and form of shares	Dividend EUR	Date of attribution of dividend	Gross amount of dividend (including withholding tax) (col.1 x col. 3)	according to Luxembourg legislation	applying the convention	Amount to be exempted to be refunded
1	2	3	4	5	6	7	8

Déclaration du bénéficiaire effectif des dividendes ou de son représentant:Erklärung des Nutzungsberechtigten der Dividenden oder seines Bevollmächtigten: Declaration of the beneficial owner of the dividends or of his representative:

Le soussigné déclare que le bénéficiaire effectif susnommé des dividendes

Der Unterzeichnete erklärt, dass der oben genannte Nutzungsberechtigte der Dividenden

The undersigned declares that the above named beneficial owner of the dividends

- a la qualité de résident (2)au sens de la Convention;

- eine ansässige Person ..........................................................................................................im Sinne des Abkommens ist;

- has the status of resident of as expressed in the Convention;

- ne possède pas au Luxembourg un établissement stable ou une base fixe auquel se rattache effectivement la participation génératrice des dividendes.

- keine Betriebstätte oder feste Einrichtung in Luxemburg besitzt, zu welcher die Beteiligung, für die die Dividenden bezahlt werden, gehört.

- does not possess a permanent establishment or fixed base in Luxembourg to which the shareholding generating the dividends is effectively attached.

Lieu et date Timbre et signature du bénéficiaire effectif ou de son représentant

Ort und Datum (Les trois premiers exemplaires doivent être signés)

Place and date Stempel und Unterschrift des Nutzungsberechtigten oder seines Bevollmächtigten

(Der Antrag ist in dreifacher Ausfertigung zu unterschreiben) Stamp and signature of the beneficial owner or of his representative (the first three sheets of the form must be signed)

Attestation de l'Administration fiscale de l'Etat de résidence du bénéficiaire effectif:Bestätigung der Fiskalverwaltung des Ansässigkeitsstaates des Nutzungsberechtigten: Confirmation from the tax administration of the state of residence of the beneficial owner:

Nous certifions que les mentions portées par le déclarant sur la présente demande sont, à notre connaissance, exactes.

Wir bestätigen, dass die Angaben des Antragstellers unseres Wissens nach richtig sind.

We hereby certify that the information included in the present claim is correct as far as we are aware.

Lieu et date Timbre et signature Ort und Datum Stempel und Unterschrift Place und date Stamp and signature

(1) Mettre une croix à ce qui convient/ Zutreffendes ankreuzen / Please place a cross in the relevant case

(2) A complèter/ Zu vervollständigen / To complete

Grand-Duché de Luxembourg Administration des Contributions Directes Großherzogtum Luxemburg

Steuerverwaltung

Grand Duchy of Luxembourg

Direct Tax Administration

DEMANDE / ANTRAG / CLAIM

de réduction de remboursement partiel (1)

auf Ermässigungauf teilweise Erstattung

for the reduction for the partial refund

de la retenue d'impôt luxembourgeoise sur les dividendes présentée en application de l'article

of the Luxembourg withholding tax on dividends presented under Article

de la Convention contre les doubles impositions entre et le Grand-Duché de Luxembourg.

des Doppelbesteuerungsabkommes zwischen .........................................................................................................................................................

und dem Großherzogtum Luxemburg.

of the Double Taxation Convention between and the Grand Duchy of Luxembourg.

I. Bénéficiaire effectif des dividendes / I. Nutzungsberechtigter der Dividenden / I. Beneficial owner of the dividends

Nom et prénom (raison sociale)

Name and first name (company)

Adresse (rue, n°)

Address (Street, nr.)

Numéro postal, Domicile (lieu)

Postal address, place of residence

Nom, qualité et adresse du représentant dûment mandaté qui signe la présente demande

Name, Funktion und Adresse des Bevollmächtigten, der diesen Antrag unterschreibt

Name, status and address of the representative duly authorized to sign this claim

II. Débiteur des dividendes / II. Schuldner der Dividenden / II. Payer of the dividends

Nom et prénom (raison sociale)

Name and first name (company)

Adresse (rue, n°, lieu)

Address (Street, nr., place of residence)

III. Dividendes / III. Dividenden / III. Dividends

Détermination

de la réduction

du remboursement (1)d'impôt: (cf. tableau au verso)

Bestimmung

Determination

der Ermäßigung

of the reduction

der Rückerstattung (1)der Steuer: (cf. Tabelle auf der Rückseite)

the refund (1)of the tax: (cf. table on the reverse side)

Le montant du remboursement est à verser à: / Der rückzuerstattende Betrag ist zu zahlen auf: / The amount to be refunded is to be trans- ferred to:

Nom et adresse de la banque ou CCP:

Name and address of bank or post office:

Nom et adresse du titulaire du compte:

Name and address of account holder:

40279-5000-IV.2002

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Nombre de titres	Nature et forme des titres	Dividende EUR	Date d'attribution du dividende	Montant brut du dividende (y compris la retenue d'impôt) (col. 1 x col. 3)	Retenue d'impôt sur les revenus de capitaux Kapitalertragsteuer Withholding tax
Nombre de titres	Nature et forme des titres	Dividende EUR	Date d'attribution du dividende	Montant brut du dividende (y compris la retenue d'impôt) (col. 1 x col. 3)	en vertu de la législation luxembourgeoise	en application de la Convention	montant à dégrever à rembourser
Anzahl der Aktien	Art und Form der Aktien	Dividende EUR	Datum des Zufliessens der Dividende	Bruttobetrag der Dividende (einschliess- lich der Abzugsteuer) (Kol. 1 x Kol. 3)	gemäss der luxemburgischen Gesetzgebung	nach dem Abkommen	Betrag, der herabzusetzen ist / der rückzuer- statten ist
Number of shares	Nature and form of shares	Dividend EUR	Date of attribution of dividend	Gross amount of dividend (including withholding tax) (col.1 x col. 3)	according to Luxembourg legislation	applying the convention	Amount to be exempted to be refunded
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